Mobile Test Order NL


Interesse in ons mobiele hiv-testcentrum op uw evenement of bijeenkomst? Vul het formulier in en wij nemen contact op.


Naam organisatie - Agency’s Name*

Naam contactpersoon - Contact Name*

Nummer contactpersoon - Contact Number*

E-mail*

Stad - City*

 

About The Event

Locatie van het evenment - Location of the Event*

Naam van het evenement - Name of Event*

Datum van het evenement - Date of Event*

Beschrijving van het evenement/speciale verzoeken - Detailed Summary of Event/Special Requests

Verwacht aantal deelnemers van het evenement - Estimate # of People Attending*

Verwacht aantal hiv-testen - Estimate # of HIV Tests*

Is er voldoende plek om de bus te parkeren/plaatsen? - Will a parking space be reserved?